英國(guó)進(jìn)修學(xué)習(xí)體會(huì)

紹興市中心醫(yī)院骨科  方斌

2014年6月7日至9月1日，本人有幸入選省衛(wèi)計(jì)委組織的赴英學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)，在英國(guó)西南地區(qū)Southmead醫(yī)院學(xué)習(xí)三個(gè)月。該醫(yī)療中心是西南地區(qū)的創(chuàng)傷中心，地處兩條主干高速公路交叉處，因此創(chuàng)傷水平很高，主要強(qiáng)勢(shì)領(lǐng)域有神經(jīng)外科、創(chuàng)傷骨科、矯形骨科、腎移植等，特別是醫(yī)院的神經(jīng)外科，在英國(guó)地區(qū)享有盛譽(yù)。雖然三個(gè)月時(shí)間很短暫但體會(huì)還是比較深刻，特別是醫(yī)患關(guān)系方面，與國(guó)內(nèi)相比，英國(guó)的醫(yī)患關(guān)系相當(dāng)融洽，關(guān)鍵還是醫(yī)療活動(dòng)中的告知和溝通做得比較好以及醫(yī)療資源配置有關(guān)。英國(guó)是政府主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù)體系，施行全民免費(fèi)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度，目前是世界上最有效和最公平的醫(yī)療服務(wù)體系之一。由于自己向來(lái)不大會(huì)寫(xiě)長(zhǎng)篇大論，現(xiàn)從以下幾個(gè)方便談?wù)勥@次學(xué)習(xí)和生活體會(huì)。

一、醫(yī)生培訓(xùn)系統(tǒng)

在英國(guó)所有醫(yī)學(xué)院校學(xué)制和國(guó)內(nèi)相似但進(jìn)入醫(yī)院工作并非要求碩士或博士學(xué)歷，并且他們碩士或博士學(xué)位無(wú)入學(xué)考試只要申請(qǐng)和consultant推薦，碩士學(xué)制一年但博士至少三年。本科院校畢業(yè)后各學(xué)校根據(jù)學(xué)員申請(qǐng)安排到不同醫(yī)院和相關(guān)學(xué)科進(jìn)行培訓(xùn)，新的培訓(xùn)體系開(kāi)始兩年為foundation階段即F1和F2，然后進(jìn)入為specialty training階段，全科醫(yī)師（GP）培訓(xùn)期為3年（即學(xué)校畢業(yè)后總共5年時(shí)間）可進(jìn)入臨床工作通常是社區(qū)門(mén)診，在這5年培訓(xùn)期間每個(gè)部門(mén)都必須合格完成并進(jìn)行考核，否則培訓(xùn)延遲。專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)分為registrar（相當(dāng)于我們住院醫(yī)師）和consultant（相當(dāng)于我們主任醫(yī)師）兩種級(jí)別，住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間為至少6年，對(duì)于骨科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，前3~4年所有骨科均需輪轉(zhuǎn)（包括創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱及顯微整形外科），后2~3年專(zhuān)業(yè)方向培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束才能申請(qǐng)成為consultant，因此成長(zhǎng)為consultant的時(shí)間至少為8年。但這只是最基本的時(shí)限，大部分醫(yī)生成長(zhǎng)為consultant需要10~15年，原因有二，一是并不是你申請(qǐng)?jiān)谀闼蛲尼t(yī)療中心培訓(xùn)的時(shí)候都能夠及時(shí)得到結(jié)果，有時(shí)候需要等待數(shù)年才能有培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，二是根據(jù)醫(yī)療資源不同醫(yī)院的consultant職位數(shù)目不同，因此要么等待直到上一個(gè)consultant走人或者醫(yī)院增加consultant數(shù)量，要么去其他醫(yī)院申請(qǐng)。

二、NHS體系簡(jiǎn)介

NHS體系（全民健康體系National Healthy System）是英國(guó)政府部門(mén)統(tǒng)籌規(guī)劃的醫(yī)療體系，是全球免費(fèi)醫(yī)療的典范。以下就我所了解的幾個(gè)部分說(shuō)說(shuō)一些感想。

免費(fèi)醫(yī)療的實(shí)施：每一位患者自出生起直至死亡，所有病歷均有社區(qū)醫(yī)生（General Practitioner）掌管，其關(guān)系是一一對(duì)應(yīng)的，社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)每一位患者的終身保健和醫(yī)療，了解其所管轄病人從出生開(kāi)始到終了的所有疾病經(jīng)過(guò)，當(dāng)患者生病時(shí)，除了急診，GP負(fù)責(zé)首診，醫(yī)院不允許平診患者掛號(hào)，只能由GP介紹病人到公立醫(yī)院或者私立醫(yī)院就診，不管哪種，均需要有介紹，一方面患者不了解consultant，另一方面，不介紹，你就沒(méi)有就診號(hào)和就診時(shí)間地點(diǎn)，其一般有自己比較熟悉的consultant聯(lián)系，這是常規(guī)診療經(jīng)過(guò)，醫(yī)療費(fèi)用有GP先行支付，再向政府部門(mén)報(bào)銷(xiāo)（公立醫(yī)院）或個(gè)人索?。ㄋ搅⑨t(yī)院），如果你認(rèn)識(shí)consultant，可以自行尋找consultant，但出于禮貌，也需要告知GP獲取介紹函，同時(shí)更方便報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，因此GP權(quán)利很大，如果不聽(tīng)從GP安排，可以拒付醫(yī)療費(fèi)用。

NHS體系中薪酬制度：在專(zhuān)科醫(yī)院，薪酬與工作量無(wú)關(guān)，只和級(jí)別有關(guān)，下面的表格是體系中Band1~9的具體薪酬，一般門(mén)衛(wèi)、護(hù)工起步薪酬可能為Band1~2，護(hù)士Band3~4、住院醫(yī)師Band5、主任醫(yī)師Band8~9，有些崗位其薪酬可能封頂為某一個(gè)Band，大部分崗位根據(jù)本年度工作量和工作時(shí)間可以申請(qǐng)較高級(jí)別的薪酬，審核后即按下一級(jí)別發(fā)放；社區(qū)醫(yī)院，GP的起步薪酬較住院醫(yī)生略高，大概為Band6~7，同時(shí)根據(jù)社區(qū)管轄病人數(shù)量及工作時(shí)長(zhǎng)有不同差異，政府部門(mén)還根據(jù)GP每年度報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整其薪酬，如果一個(gè)社區(qū)的保健工作做得好，每年報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用低，那么相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)生收入也越高，這樣就形成一種激勵(lì)機(jī)制，形成良性循環(huán)。

NHS的弊端：英國(guó)NHS體系由政府部門(mén)統(tǒng)籌，在免費(fèi)醫(yī)療的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了教的的國(guó)家總醫(yī)療投入（在發(fā)達(dá)國(guó)家中，醫(yī)療投入占GDP較低），同時(shí)保證了醫(yī)療質(zhì)量。但是官方新聞也報(bào)道了不少該體系的弊端。其一、在專(zhuān)科醫(yī)院，由于薪酬與工作量掛鉤，大部分醫(yī)護(hù)工作人員為了獲得較高級(jí)別的薪酬或者為了獲取更多的經(jīng)驗(yàn)，都會(huì)積極收治病人，由于醫(yī)患關(guān)系較為和諧，不管是增加診治經(jīng)驗(yàn)也好，發(fā)表學(xué)術(shù)文章提高知名度也好，醫(yī)師大部分不會(huì)推諉高風(fēng)險(xiǎn)患者，但對(duì)于護(hù)工人員來(lái)說(shuō)，就存在懈怠現(xiàn)象，曾經(jīng)就有由于護(hù)工人員的懈怠導(dǎo)致部分老年病患死亡的丑聞報(bào)道；其二、盡管相對(duì)于私立醫(yī)院的高額診費(fèi)，公立醫(yī)院免費(fèi)醫(yī)療成為英國(guó)公民的驕傲，但同時(shí)診療過(guò)程也十分漫長(zhǎng)，往往一個(gè)CT、MRI需要預(yù)約2~3周，一臺(tái)手術(shù)需要預(yù)約數(shù)月，甚至由于急診手術(shù)的加入，平診手術(shù)需要反復(fù)預(yù)約，漫長(zhǎng)的等待時(shí)間飽受詬病。

三、個(gè)人學(xué)習(xí)情況：

三個(gè)月的時(shí)間比較短暫，本來(lái)我申請(qǐng)的是脊柱退變性疾病的診治，被安排在神經(jīng)外科脊柱組，后來(lái)在另一位consultant的幫忙下，又同時(shí)聯(lián)系了矯形外科脊柱組、創(chuàng)傷骨科等其他科室輪轉(zhuǎn)，由于手術(shù)量大，除了早交班，大部分時(shí)間均在手術(shù)里度過(guò)，病房及門(mén)診去的比較少。Southmead醫(yī)院的神經(jīng)外科總共有3個(gè)consultant做脊柱手術(shù)，涉及頸椎病前后路減壓固定、部分腰椎管狹窄減壓手術(shù)、脊柱椎管內(nèi)腫瘤、合并脊髓損傷的脊柱外傷急診手術(shù)等，有兩個(gè)手術(shù)間，平均每周有6~8臺(tái)手術(shù)；矯形外科脊柱組有5個(gè)consultant，主要治療中重度腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎矯形、重度腰椎管狹窄減壓、不涉及脊髓損傷的脊柱創(chuàng)傷等等，有一個(gè)專(zhuān)門(mén)手術(shù)間，平均每周有近10~15臺(tái)手術(shù)；創(chuàng)傷骨科基本上診療范圍與國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷骨科相似，涉及四肢長(zhǎng)骨骨折及骨盆髖臼骨折的治療，有2個(gè)專(zhuān)門(mén)手術(shù)間，每日均有4~6臺(tái)手術(shù)開(kāi)展；另外尚有關(guān)節(jié)矯形的2間手術(shù)室（專(zhuān)門(mén)行肩、肘、髖、膝關(guān)節(jié)置換）和顯微整形的手術(shù)室（專(zhuān)門(mén)行手外傷、神經(jīng)肌腱、皮瓣修復(fù)等手術(shù)），由于時(shí)間緊迫，且在不同的樓層，沒(méi)有機(jī)會(huì)參觀學(xué)習(xí)。

每日的早交班神經(jīng)外科、脊柱外科和骨科的風(fēng)格均不一樣，不過(guò)大體上都是由一位或兩位影像學(xué)consultant、涉及手術(shù)的麻醉醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生和護(hù)士參加，不相關(guān)的人員可以不參加交班。由值班或管床的醫(yī)生簡(jiǎn)單匯報(bào)新病人病史，同時(shí)瀏覽患者的影像學(xué)資料，決定當(dāng)天的手術(shù)或討論術(shù)后患者的基本病情，由于NHS體系內(nèi)的影像學(xué)資料全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，因此患者不需要反復(fù)檢查，基本上在一家醫(yī)院就可以看到其他醫(yī)院的圖像。由于管床醫(yī)生的不一樣，因此經(jīng)常有不同的聲音在會(huì)場(chǎng)不同角落傳來(lái)，很有意思，會(huì)場(chǎng)也經(jīng)常有人走動(dòng)，往往如果下一個(gè)交班病人跟自己無(wú)關(guān)，就有醫(yī)護(hù)離場(chǎng)的現(xiàn)象出現(xiàn)，整個(gè)交班氣氛比較活躍和放松。

交班完畢就是簡(jiǎn)單查房，然后9點(diǎn)左右進(jìn)手術(shù)室開(kāi)始手術(shù)?；颊呗樽淼臅r(shí)候一般只允許麻醉師在場(chǎng)，其他人員就在咖啡廳休息，由于大部分患者采用全麻手術(shù)，因此手術(shù)開(kāi)始的時(shí)候，基本上手術(shù)間都有音樂(lè)在放，整體氛圍比較輕松，但手術(shù)十分仔細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)，有很多細(xì)節(jié)值得學(xué)習(xí)，無(wú)法一一表述。一般的脊柱減壓手術(shù)都在顯微鏡下操作，保證視野清晰并有利于止血，一些操作比較復(fù)雜的手術(shù)會(huì)在黑板上寫(xiě)明手術(shù)步奏，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃一步步操作，內(nèi)植物植入過(guò)程每一個(gè)細(xì)節(jié)均在C臂機(jī)引導(dǎo)下操作，爭(zhēng)取一次成功等等，如果手術(shù)不是在全麻下進(jìn)行，則有專(zhuān)門(mén)護(hù)士在患者旁邊安慰鼓勵(lì)，非常人性化，值得借鑒。

每個(gè)醫(yī)生都注重自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，大部分自學(xué)為主，但每個(gè)科室也不定期有自己的小講課和學(xué)習(xí)，由consultant主講，對(duì)于住院醫(yī)生的提高很有幫助，我所在的神經(jīng)外科每周四下午、脊柱外科每周五上午均有一周病例的回顧、GP介紹病人的分析和第二周手術(shù)的安排。他們的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)是引導(dǎo)解答式，鼓勵(lì)年輕醫(yī)生提問(wèn)然后詳細(xì)講解，氣氛融洽，同時(shí)能解決中餐和早餐，至少也有咖啡茶點(diǎn)等。重點(diǎn)是多學(xué)科間的病例討論（MDT），往往有放射影像科人員參與，經(jīng)管醫(yī)師介紹病史，然后把病人所有資料從電腦調(diào)出，特別是影像資料，根據(jù)病人情況確定手術(shù)時(shí)機(jī)和分享經(jīng)驗(yàn)，

總的來(lái)說(shuō)，和國(guó)內(nèi)醫(yī)療體相比較各有優(yōu)缺點(diǎn)，國(guó)內(nèi)看病等待的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于英國(guó)但他們是實(shí)行的免費(fèi)醫(yī)療，全科醫(yī)生世界一流，做好有序分診；急救系統(tǒng)值得國(guó)內(nèi)學(xué)習(xí)，他們急救系統(tǒng)非常強(qiáng)大、應(yīng)急能力一流，基本有三種形式組成，包括急救車(chē)、急救摩托車(chē)和自行車(chē)急救。三者互補(bǔ)，現(xiàn)場(chǎng)處理；晉升系統(tǒng)簡(jiǎn)單但實(shí)用，除了大型教學(xué)醫(yī)院，一般沒(méi)有要求科研和論文；醫(yī)患關(guān)系和諧，溝通順暢，醫(yī)患溝通技巧納入規(guī)范化培訓(xùn)的考核內(nèi)容之一。